UNITE HERE Local 274 COVID-19 Vaccination Program // Programa de Vacunación de COVID-19 de UNITE HERE Local 274

UNITE HERE Local 274 COVID-19 Vaccination Program // Programa de Vacunación de COVID-19 de UNITE HERE Local 274

Please fill out all questions on this form to register for an appointment with a Federally Qualified Health Center for the COVID-19 vaccine. You will be contacted for more information and scheduling. // Favor de llenar todas las preguntas en este formulario para registrar para la vacuna del COVID-19 en un centro de salud certificado por el gobierno federal. Se van a comunicar con usted para darle mas información y para sacar su cita.
Are you a UNITE HERE Local 274 member? // ¿Usted es miembro del sindicato UNITE HERE local 274?
Name of workplace // Su lugar de trabajo:
If you marked "Non-Union Workplace" or "Other," please write the name of your workplace here // Si usted seleccionó la opción de un lugar del trabajo que no forma parte del sindicato, o "otro," favor de escribir el nombre de su lugar de trabajo.
Last Name // Apellido/s:
First Name // Nombre:
Middle Initial // Primer inicial del segundo nombre:
Are you a current patient of Spectrum Health Services? // ¿Actualmente usted es paciente de Spectrum Health Services?
Are you a current patient of PHMC Health Centers? // ¿Actualmente usted es paciente de PHMC Health Centers?
Date of birth (MM/DD/YYYY) // fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
Gender / género:
Race // Raza:
Ethnicity // Etnia:
Housing status // su vivienda:
Street address // Dirección:
Apartment/Unit Number // Número de apartamento/unidad:
City // Ciudad:
State // Estado:
ZIP Code // Código postal
Home phone number // Teléfono de la casa
Cell phone number // Teléfono celular:*
Note: by submitting your phone number, you are opting in to receive periodic text messages from UNITE HERE and UNITE HERE Local 274.
Work phone number // Teléfono del trabajo
Best daytime phone number to reach you (choose one) // Cuál es el mejor teléfono para comunicarnos con usted durante el día (selecione una opción)?
Is it OK to leave messages at any of these numbers? // Podemos dejar mensaje de voz en cualquiera de estos números?
Email address // correo electrónico:
example@example.com
Name of Health Insurance Provider (if you do not currently have health insurance you may leave this blank) // Nombre de su compañía de seguro médico actual (si no tiene plan médico, puede dejarlo en blanco):
Health Insurance ID number (if you do not currently have health insurance you may leave this blank) // Número de ID de su plan médico (si no tiene seguro médico, puede dejarlo en blanco):
I understand I must bring a valid (not expired) photo identification to my vaccination appointment. If possible, I will also bring a work ID, pay stub or W2 form as supporting proof of employment. // Entiendo que tengo que presentar una identificación válida (no vencida) con foto. Si es posible, tambien presentaré como comprobante de empleo, o una ID de mi trabajo, talón de cheque, o formulario W2.
Emergency Contact Phone Number // número de teléfono de su contacto de emergencia:
Emergency Contact Relationship to You // relación entre usted y su contacto de emergencia:
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